「お申込み」送信フォーム
お名前(漢字)
必須
(全角)(例:生協 花子)
ふりがな
必須
(全角)(例:せいきょう はなこ)
住所
必須
(番地も含めすべて全角)(例:青森市柳川二丁目4ー22)
ご希望の連絡先(電話番号)
必須
(半角数字とハイフン"-")(例:017-766-1614)
ご希望の連絡時間帯
必須
午前
午後
夕方
*ご希望の時間帯に沿えない場合がございますことを予めご了承ください。
⇒コープあおもり個人情報保護方針