「配食サービス仮お申込み」 送信フォーム
配食サービスのお申込みありがとうございます。
下記の送信フォームにご入力いただき、送信をお願します。
日程の調整を行い、電話にてご自宅まで加入受付やご利用方法のご説明に伺わせて頂きます。
【現在の配食サービス配送エリア】
※現在の配食サービスエリアについてはホームページ内配食サービス地域、詳しい配達地域からご覧ください。
生協の組合員番号
(組合員番号7桁(例:0000000))
※コープあおもりの組合員番号をご入力ください。組合員になっていない方は入力不要です。
※半角数字でご入力ください。
お名前(漢字)
必須
(全角)(例:生協 花子)
ふりがな
必須
(全角)(例:せいきょう はなこ)
住所
必須
(番地も含めすべて全角)(例:青森市柳川二丁目4ー22)
ご希望の連絡先(電話番号)
必須
(半角数字とハイフン"-")(例:017-766-1614)
ご連絡可能なお時間
必須
--選択してください--
午前 09:00 - 10:00
午前 10:00 - 11:00
午前 11:00 - 12:00
正午 12:00 - 13:00
午後 13:00 - 14:00
午後 14:00 - 15:00
午後 15:00 - 16:00
午後 16:00 - 17:00
午後 17:00 - 18:00
いつでもどうぞ
⇒コープあおもり個人情報保護方針