インターネット加入申込フォーム

お問い合わせ内容（複数選択可） ※ 班配達（3人以上）資料請求・お問い合わせ
班配達（3人以上）加入手続き
個人宅配資料請求・問い合わせ

・個人宅配加入手続きはこちらから

配達灯油登録手続き

・後日受付センターよりご連絡をさしあげます。

お名前（姓） ※

お名前（名） ※

お名前（姓）カナ（全角カタカナ） ※

お名前（名）カナ（全角カタカナ） ※

郵便番号（半角数字） ※ －

住所 ※

電話番号（半角数字） ※

－－

メールアドレス（半角） ※

連絡希望時間帯 ※

・ご連絡可能な時間帯を選択してください。後日担当者よりご連絡いたします。

六歳未満のお子様の状況

組合員（メンバー）コード（半角数字7桁）

・任意：加入手続きをお済みの方はご入力ください。

お問合わせ・ご要望（500文字まで）

・お問合わせ・ご要望がございましたらこちらにご入力ください。

資料請求・お問い合わせ いわて生協