いわて生協

「ご住所・お電話番号」確認フォーム

資料請求、お申込みのご希望ありがとうございます。
地域を訪問している担当者が、ご自宅にお伺いしてご利用方法や登録に関する手続きを行なわせていただきます。
下記のフォームにご入力いただき送信をお願いします。後ほど、生協より電話連絡にて日程の調整を行い、ご自宅までお伺いいたします。

【現在の夕食宅配配送エリア】
盛岡市、滝沢市、雫石町、矢巾町、紫波町、花巻市、北上市、奥州市、平泉町、一関市、宮古市、大船渡市、釜石市、八幡平市、久慈市、二戸市、一戸町、大槌町
(上記の中でも一部お伺いしていないエリアがございます。)

* の付いている項目は必ず入力してください。

生協の組合員番号
(組合員番号7桁(例:0000000))
※いわて生協の組合員番号をご入力ください。組合員になっていない方は入力不要です。
※半角数字でご入力ください。
お名前(漢字) *
姓:   名: (例:生協 太郎)
※全角文字でご入力ください。
ふりがな *
姓:   名: (例:せいきょう たろう)
※全角文字でご入力ください。
住所 *
(例:岩手郡滝沢市土沢220-3)
※全角文字でご入力ください。
電話番号 *
(例:0000000000)
※半角数字でご入力ください。
メールアドレス *

※アドレス誤入力の場合、回答出来なくなりますので間違いなく入力願います。
ご希望項目 *
いずれかをチェックしてください


その他ご要望
 

⇒いわて生協個人情報保護方針